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糖尿病の3大合併症のひとつである糖尿病腎症を発症し、腎臓の機能が低下して腎不全になると人工透析療法が必要となります。

日本で透析療法を受けている人は30万人といわれ、その中で糖尿病腎症患者は10万人を超えているといわれています。年々、透析患者数は増加傾向にあります。

透析療法を始めるのはどのような状態のときか、透析療法とはどのような治療法であるのかということについて詳しく解説していきます。

1.糖尿病で透析療法が開始される場合

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糖尿病症腎症になると腎臓の機能がだんだん低下していきます。

腎臓は体の中の不要な老廃物や水分を尿として体の外へ排出する働きを行っています。しかし、腎臓の働きが悪くなると、体の中に要らない老廃物、水分や、体にとって害のある物質が溜まり、浮腫みが生じ、高血圧や尿毒症、貧血、心不全などの症状がみられます。

腎臓の機能が極めて悪くなった状態を腎不全といい、腎不全が進行するとクレアチニン、尿素窒素(BUN)、リン、カリウムなど尿毒症性物質が体に蓄積し、頭痛、眩暈、息切れ、乏尿、浮腫、吐き気、しびれ、かゆみ、痙攣、倦怠感、食欲低下などの尿毒症症状が現れます。

このまま尿毒症が進行すると死に至るため、透析療法または腎移植の適応となります。

2.透析療法とは

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腎不全が進み、機能が低下した腎臓に代わって、体の中の余分な老廃物を取り除くことと、余分な水分を取り除いて電解質の調節を行う働きをするのが透析療法です。

透析療法には血液透析腹膜透析とがあります。

<血液透析>

・ 血液透析の仕組み

ダイアライザーといわれる透析器と血管に刺した針とをつなぎ、チューブを通して体の中の血液を透析器に循環させて、体に再び戻します。

ダイアライザーの透析膜を介して透析器の中の透析液と体から取り出された血液が接することになり、このとき、透析膜の小さな穴を通して、血液中の不要な老廃物や水分、電解質などが透析液の方に移動し、血液から余分なものが取り除かれて浄化されます。

浄化されてきれいになった血液は再び体内へと戻されます。この作業が1回4~5時間かけて行われ、週に3回、透析治療を行う病院に通院することになります。

・ シャントの設置

血液透析を受けるためには、1分間に200mlの血液を確保できる血液の出入口が必要となります。一般的には非利き手の前腕に作ることが多く、動脈と静脈をつなぎ合わす手術を行い、シャントと呼ばれる専用のポイントを作ります。

シャントを作成して血液透析が行なえるまでは約2週間かかり、透析治療が開始となる前になるべく早めに作成する必要があります。

シャントの部分を強く抑えることや衝撃が加わらないように、バッグを腕にかけない、腕枕をしない、血圧は反対の腕で測る、強くこすったり掻いたりしないなど日常生活上注意を払う必要があります。

シャント部分からの感染にも気を付け、透析当日はシャント部分を濡らさないようにします。

シャントを長期間使用しているとシャント障害といって血管が細くなったり詰まったりすることがあり、そのような場合は足にシャントを作成することや動脈に直接針を刺すことになります。

長くシャントを使用できるようにシャントの管理を行い、毎日、シャント部分に脈をとるように手を当てるか聴診器で音を聴いて、シャーシャーと血液が変わりなく流れていることを確認します。異常が感じられる場合はすぐに主治医に連絡をしましょう。

・ 透析中にみられる症状

透析中は体の中から水分や塩分が短時間のうちに出ていくため、血圧の低下や血液が浄化される際の浸透圧の差によって頭痛吐き気痙攣などの症状、不整脈などがみられることがあります。まれに透析膜の材質などに対してのアレルギー症状がみられる場合もあります。

長期間の透析治療が続くと、透析治療では除去できない物質によって骨粗鬆症や関節の可動域制限や痛み、二次性副甲状腺機能亢進症、しびれがみられる透析アミロイドーシスがみられます。動脈硬化や心不全、感染症にかかるリスクも高くなり、悪性腫瘍の発症率が高くなることもいわれています。便秘やかゆみ、不眠などのマイナートラブルもみられます。

・ 透析療法と併用される治療

透析治療では、腎臓の赤血球を作るためのホルモンや血圧を調整するためのホルモンの分泌、カルシウムの吸収を高めるためのビタミンDの活性化などの働きを代替えすることはできません。

そのため、透析療法と併用してこれらの働きを補うための治療を行います。

赤血球を作るホルモン(エリスロポエチン)が不足すると貧血となるため、エリスロポエチンの注射や、骨の状態を保つためにビタミンDの投与、体の中にリンやカリウムなどが溜まると、二次性副甲状腺機能亢進症や透析アミロイドーシス、不整脈などの発症の原因となるので、リンやカリウムを低下するための薬の服用などを行います。

・ ドライウエイト

体の中の余分な物が最小限の状態で、透析後の目標となる体重をドライウエイトといいます。このドライウエイトを維持できるように、透析後、次の透析日までは、体の中に溜まる水を考慮した体重以上(1日1kgが目安)に体重が増えすぎないように管理することが大切です。

・ 透析療法中の生活上の注意点

水分量と塩分量の制限を行い、次の透析日までに体重が増えすぎないようにしましょう。

食事はタンパク質を適量に摂って、リンやカルシウムの含まれる食材は控えるようにしましょう。リンは乳製品、レバー、魚卵、黄身、パンなどに、カリウムは生野菜、果物、海藻、芋などに多く含まれています。

食事指導を受け、メニューに使用する食材や調理法などを工夫して食事を摂るようにしましょう。自分で用意するのが難しい時は、透析食に対応した宅配食を利用するのも良いでしょう。

家でじっとしていては体力低下や骨粗鬆症が進み、心の健康にも良くありません。生活の中で動く程度の適度な運動は続けるようにしましょう。

<腹膜透析(CAPD)>

透析器ではなく、自分の腹膜を透析膜として利用する方法です。

腹部にカテーテルを入れ、透析液を腹腔内に満たすと、4~6時間かけて腹膜を介して血液中の余分な老廃物や水分、電解質が透析液へと移動します。汚れた透析液を体の外へ排出し、新しい透析液と定期的に交換します(バッグ交換)。

事前に、透析液を出し入れするためのカテーテルを腹部に設置する手術が必要であり、バッグ交換やカテーテルの管理をきちんと行えることが条件となります。清潔に保たないと感染症や腹膜炎を起こします。

患者自身で1日4回のバッグ交換を行う連続携行式腹膜透析(CAPD)と、夜寝ている間に専用の装置が自動的にバッグ交換を行う:自動腹膜透析(APD)とがあります。

・ 腹膜透析のメリットとデメリット

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腹膜透析は血液透析のように専門の医療機関に頻回に通院しなくても自宅や学校、職場などでも行え、通院は月1回程度でよいので、行動の制限が少なく、社会復帰も行いやすい治療法です。透析液にカリウムが含まれていないので、血液透析より食事制限も軽くて済みます。

24時間連続で透析を行うため、4~5時間で透析を行う血液透析に比べて浸透圧や血圧の変動も少なく、体への負担もかかりにくく、腎機能の悪化も緩やかというメリットがあります。

しかし、バッグ交換やカテーテルの管理など、家族や自分で行うことが多く、清潔管理に努め、入浴もカテーテルを濡らさないように入るなどの配慮が必要です。

お腹に1回あたり1500~2000mlの透析液を入れるのでお腹の張りを感じることや食欲不振などの症状が出ることもあります。

腹膜透析を長期間継続すると腹膜の機能が低下し、血液透析へ切り替えなければならなくなる場合もあります。カテーテルのケアが不十分だと感染症や腹膜炎の原因となります。